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Betriebsärztliche Betreuung - Vorsorge - Untersuchung

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Anmeldung Mitarbeiter in der Praxis
Auftrag/Terminanfrage im Betrieb
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Mitarbeiterzahl gesamt:

ggf. Betriebsbereiche:

ja Betriebsärztliche Grundbetreuung nach DGUV Vorschrift 2 (Regelbetreuung ab 10 MA)

ja Medizinische Vorsorgen nach ArbMedVV (bisherige DGUV- Grundsätze)

ja Umgang mit Gefahrstoffen, auch Stäuben (G1-17,19,22,27-29,32-34,36,38,38-40,44-45, siehe auch ArbMedVV Anhang) ggf. welche:

ja Infektionsgefährdung, Biostoffe (G42) ggf. welche Tätigkeit:

ja Lärm (G20)

ja Bildschirmtätigkeit (G37)

ja Auslandseinsätze (G35) ggf. Zielland:

ja Feuchtarbeit, hautreizende Stoffe (G24)

ja sonstige physikalische Gefährdung (Hitze, Kälte, UV-Licht, Strahlung ...) (G17,21,30,31) ggf. welche:

ja obstruktive Atemwegserkrankungen (G23)

ja Atemschutz (G26.1 und G26.2)ja schwerer Atemschutz (G26.3)

ja Belastungen des Bewegungsapparates (G46)

ja: sonstige:

ja Eignungsuntersuchungen

ja Fahreignung PKW, LKW, Bus, Taxi (FeV)

ja Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeit (G25)

ja Atemschutz Feuerwehr (G26.3)

ja Arbeiten mit Absturzgefahr (G41)

ja sonstige:

ja Einstellungsuntersuchungen

ja Untersuchungen nach Mutterschutzgesetz

ja Beratung zum betrieblichen Eingliederungsmanagement

Sonstiges:

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Betriebsmedizinische Vorsorge / Untersuchung

Anmeldung und Kostenübernahme

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Geburtsdatum:

Adresse:

Telefonnummer:

GGf. Email:

Tätigkeit:

Arbeitsstätte:

Standort, Adresse:

Betrieb:

durch Mitarbeiter Kostenübernahme durch Mitarbeiter

durch Unternehmen Kostenübernahme durch Unternehmen

Standort (falls abweichend):

Ansprechpartner/in:

Telefonnummer:

Email:

Auftrag:

Alle notwendigen Vorsorgen nach ArbMedVV zu obengenannter Tätigkeit Alle notwendigen Vorsorgen nach ArbMedVV zu obengenannter Tätigkeit

Nur folgende Vorsorgen (siehe nächste Seite) Nur folgende Vorsorgen (ggf. nach Auswahl der Checkbox aus folgender Liste auswählen)

Betriebsmedizinische Vorsorge und Eignungsuntersuchung - Liste

ja Medizinische Vorsorgen nach ArbMedVV

ja Umgang mit Gefahrstoffen, auch Stäuben (G1-17,19,22,27-29,32-34,36,38,38-40,44-45, siehe auch ArbMedVV Anhang)

ja Infektionsgefährdung, Biostoffe (G42)

Pflege, Arztpraxis, Kinderbetreuung, Schule, sonstiges
Abfall, Abwasser, Grünanlagen, sonstiges

ja Lärm (G20)

ja Bildschirmtätigkeit (G37)

ja Auslandseinsätze (G35)

ja Feuchtarbeit (G24)

ja sonstige physikalische Gefährdung (Hitze, Kälte, Strahlung…) (G17,21,30,31)

ja obstruktive Atemwegserkrankungen (G23)

ja Atemschutz (G26.1 und G26.2)

ja Belastungen des Bewegungsapparates (G46)

ja: sonstige:

ja Eignungsuntersuchungen

ja Fahreignung PKW, LKW, Bus, Taxi (FeV)

ja Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeit (G25)

ja schwerer Atemschutz/Feuerwehr (G26.3)

ja Arbeiten mit Absturzgefahr (G41)

ja sonstige:

ja Einstellungsuntersuchungen

ja Untersuchungen nach Mutterschutzgesetz

ja Beratung zum betrieblichen Eingliederungsmanagement

ja Folgende Eignungsuntersuchungen:

ja Bitte um Untersuchung nach Mutterschutzgesetz

ja Bitte um Beratung im Rahmen des Betrieblichen Eingliederungsmanagements

ja Sonstiges

Terminwunsch

so schnell wie möglich so schnell wie möglich

bis spätestens zum bis spätestens zum

in diesem Quartal in diesem Quartal bis zur Jahresmitte bis zur Jahresmitte in diesem Jahr in diesem Jahr

Terminbestätigung bitte per:

Email Email

Telefon Telefon

Fax Fax

Unterschrift Beauftragender:

Nach dem Senden des Formulars erhalten Sie eine Mail mit einer PDF-Datei mit den hier eingegebenen Daten.
Bitte Kostenübernahmeformular unterschrieben vorab zusenden oder mitgeben!

Name Beauftragender*:

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Terminanfrage im Betrieb

Sehr geehrte Kunden,
Sie benötigen Termine mit unseren Betriebsärzten? Um Ihnen eine optimale Planung anbieten zu können, bitten wir um einige Angaben. Gerne können Sie uns auch telefonisch, per Fax und per Email kontaktieren.
Ihr Betriebsmedizinisches Team OWL
Dr. med. Barbara Hobirk-Kerth

Firmenname*:

Firmenadresse*:

Ansprechpartner/in*:

Telefon:

Email*:

ja Bitte um Kontaktaufnahme per Telefon

ja Bitte um einen persönlichen Termin zur Besprechung

ggf. Thema / Anliegen

ja Einladung zur ASA-Sitzung am

Genaue Adresse/Raum:

ja Begehung am

Im Betriebsbereich:

Genaue Adresse/Treffpunkt:

ja Bitte um betriebsärztliche Vorsorge, Eignungs- oder Einstellungsuntersuchungen (ggf. Liste aufklappen: ja)

Tätigkeiten der Mitarbeiter:

ja Medizinische Vorsorgen nach ArbMedVV

ja Umgang mit Gefahrstoffen, auch Stäuben (G1-17,19,22,27-29,32-34,36,38,38-40,44-45, siehe auch ArbMedVV Anhang)

Anzahl Mitarbeiter

G / Mitarbeiteranzahl

ja Infektionsgefährdung, Biostoffe (G42)

Tätigkeit:

Anzahl Mitarbeiter

Tätigkeit:

Anzahl Mitarbeiter

ja Lärm (G20)

Anzahl Mitarbeiter

ja Bildschirmtätigkeit (G37)

Anzahl Mitarbeiter

ja Auslandseinsätze (G35)

Anzahl Mitarbeiter

ja Feuchtarbeit (G24)

Anzahl Mitarbeiter

ja sonstige physikalische Gefährdung (Hitze, Kälte, UV-Licht, Strahlung ...) (G17,21,30,31)

Gefährdung:

Anzahl Mitarbeiter

ja obstruktive Atemwegserkrankungen (G23)

Anzahl Mitarbeiter

ja Atemschutz (G26.1 und G26.2)

Anzahl Mitarbeiter

ja Belastungen des Bewegungsapparates (G46)

Anzahl Mitarbeiter

ja: sonstige:

Anzahl Mitarbeiter

ja Eignungsuntersuchungen

ja Fahreignung PKW, LKW, Bus, Taxi (FeV)

Anzahl Mitarbeiter

ja Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeit (G25)

Anzahl Mitarbeiter

ja schwerer Atemschutz/Feuerwehr (G26.3)

Anzahl Mitarbeiter

ja Arbeiten mit Absturzgefahr (G41)

Anzahl Mitarbeiter

ja sonstige:

Anzahl Mitarbeiter

ja Einstellungsuntersuchungen

Anzahl Mitarbeiter

ja Untersuchungen nach Mutterschutzgesetz

Anzahl Mitarbeiter

ja Beratung zum betrieblichen Eingliederungsmanagement

Anzahl Mitarbeiter

ja Sonstiges:

Anzahl Mitarbeiter

Unterschrift Beauftragender:

Nach dem Senden des Formulars erhalten Sie eine Mail mit einer PDF-Datei mit den hier eingegebenen Daten.
Bitte senden Sie die PDF-Datei unterschrieben an uns.

Name Beauftragender*:

ja Sonstiges oder Kurztext (z. B. G 20, 42 etc.) mit Anzahl Mitarbeiter:

ja Im Betrieb

ja In der Betriebsärztlichen Praxis

Terminwunsch

so schnell wie möglich so schnell wie möglich

bis spätestens zum bis spätestens zum

in diesem Quartal in diesem Quartal bis zur Jahresmitte bis zur Jahresmitte in diesem Jahr in diesem Jahr

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